近日，据国家矿山安全监察局江西局披露，《丰城曲江煤炭开发有限责任公司“1.18”一般顶板事故调查报告》发布。调查报告数据显示，2024年1月18日，丰城曲江煤炭开发有限责任公司（以下简称曲江公司）西二采区808综采工作面运输顺槽（以下简称808顺槽）巷口以里34m处发生一起顶板事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失133万元。

  经调查认定，这是一起因作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故，类别为顶板事故。现将事故调查情况报告如下

  丰城曲江煤炭开发有限责任公司，曲江公司隶属于江西省投资集团公司下属的安源煤业集团股份有限公司。

  2024年1月17日22时30分，跟班干部胡剑波和现场作业人员到达事故作业地点。胡剑波在现场交待班长贺运来要对早、中班已挑顶的巷道架设抬棚进行加强支护，贺运来作了现场安排就带另外3人去了808顺槽740m处的维修点。期间，跟班书记饶水元到事故地点进行了安全检查。

  18日00时20分，贺运来回到事故作业地点，此时甘小勇（遇难者）正站在工作平台上用风镐铲除已剪开锚网处顶板活矸，而罗志伟在其旁边清除网兜里的小矸石，黄育鑫则在已扩削好的巷道下帮（带式输送机内侧）清理矸石。10分钟后，贺运来正在工作平台后方3m处清矸时，发现顶上有小矸石掉落身上，感觉不对就一边急忙后退、一边叫大家快跑。此时只听见一声响，顶板瞬间大面积垮落，将甘小勇全部埋住，罗志伟则被推挤到巷道上帮，埋住了双脚。

  贺运来看到垮顶埋了人，马上喊叫两人的名字，只有罗志伟作了回答，贺立即安排黄育鑫打电话向调度室求援，自己立刻去工作面叫人救援。此时18日00时33分，正好巡查到808顺槽第一部带式输送机头的带班矿领导林光前得知情况后，立即安排人员向调度室汇报，并组织并且开展现场抢救。01时03分，罗志伟成功救出，01时45分安全升井,并立即送往丰城市人民医院救治。02时04分，甘小勇被清理救出，在现场经医生检查确认，已无生命体征。

  808顺槽事故地点顶板离层，原有锚网索联合支护变形、强度下降，事故当班未落实加强支护措施违规剪开锚网、扩削顶板，突然冒落的顶板将2名作业人员压埋，致使1名遇难，1名受伤。

  1.现场违章作业。现场作业人员未按要求对早班、中班扩削好的2.8m巷道架设一梁三柱抬棚进行加强支护，也未架设点柱临时支护，直接剪开锚网进行顶板扩削作业。

  2.安全管理不到位。一是现场安全确认没有辨识出事故地点顶板离层易冒落的风险，也未对违章作业行为予以制止、纠正。二是事故当班掘进二队未按照《曲江公司轮值安全员管理制度》要求指定轮值安全员进行安全监督。三是对事故地点已扩削好的近10m巷道，未按照《808顺槽扩削、抄底安全技术措施》要求及时架设梯形棚进行加强支护，曲江公司各级安全管理人员对此未指出并予以纠正。

  3.安全教育培训不到位。一是现场作业人员安全意识差，自保、互保不力，在未架设临时支护的情况下违章作业，也无人制止并纠正。二是掘进二队组织《808顺槽扩削、抄底安全技术措施》学习走过场，未组织考试考核，作业人员对安全技术措施要求不熟悉。

  4.上级公司安全监督管理有漏洞。安源煤业公司驻矿安全监督员安全监管责任落实有差距，对煤矿顶板风险源辨识管控工作监督不到位，对巷道修理工程违章作业监督检查不力。

  1.贺运来，曲江公司掘进二队事故当班班长。对当班现场的安全生产全面负责。未认真履行工作职责，对现场安全管理不到位，对作业地点风险辨识不到位，对作业现场安全检查不到位，未落实敲帮问顶安全确认制度，对死者违章作业未予制止。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议对其解除劳动合同，予以开除。

  2.胡剑波，曲江公司掘进二队技术员，事故当班现场带班区队领导，负责责任范围内安全风险辨识、事故隐患排查治理以及措施的制定与落实。未认真履行安全生产管理职责，对顶板扩削的安全风险管控和隐患排查治理不到位，制止和纠正现场违章作业不力，组织安全培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》相关规定，建议给予政务记大过处分，并处罚款的行政处罚。

  3.廖明生，曲江公司掘进二队副队长，事故当班区队值班，未认真履行值班职责，在晚班进班会没有指定轮值安全员，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依据《中国纪律处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》相关规定，建议给予党内警告、政务记过处分，并处罚款的行政处罚。

  4.饶水元，曲江公司掘进二队支部书记，事故当班跟班干部，负责监督全队安全生产责任制、业务保安制度落实情况，并督促问题隐患整改，负责全队安全思想教育。未认真履行带班职责，督促现场安全确认和安全措施落实不力；对不进行安全技术措施考试就上岗作业不制止，参加事故当班工区进班会督促执行轮值安全员制度不到位；组织全队安全思想教育不力，职工安全意识差。违反了《中华人民共和国安全生产法》规定，对事故负有主要领导责任，依据《中国纪律处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》规定，建议给予其撤销党内职务处分，并处罚款的行政处罚。

  5.李国根，男，党员，曲江公司掘进二队队长，全面负责掘进二队安全生产管理工作，掘进二队安全生产第一责任人。安全生产责任制不落实，安全管理不到位，对顶板扩削安全风险管控和隐患排查治理不到位，制止纠正违章不力，对事故地点未及时架设抬棚加强支护和梯形钢棚督促检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》规定，对事故负有主要领导责任，依据《中国纪律处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》，建议给予其党内严重警告、政务撤职处分，并处罚款的行政处罚。

  6.兰荣辉，曲江公司代理副总工程师兼安全监察部部长，协助总工程师抓好“一通三防”，负责组织安全生产监督管理工作。未认真履行安全监督管理职责，对808顺槽扩削顶板未落实轮值安全员制度和安全技术措施监督不到位，督促安全培训不到位，制止、纠正违章作业不力。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》规定，建议给予政务警告处分，并处罚款的行政处罚。

  7.涂志鹏，曲江公司安全副总经理，负责公司安全监察、职工安全培训等工作，分管安全监察部。履行安全监察职责有差距，监督落实巷道维修、顶板管理相关安全制度和措施不到位，制止、纠正违章作业不力，组织矿井安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国纪律处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《中华人民共和国安全生产法》规定，建议给予其党内警告、政务记过处分，暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

  8.黎剑，曲江公司副总经理，负责矿井生产组织与管理，分管掘进二队。对巷道维修安全管理不严，组织落实顶板管理相关安全制度和措施不到位，制止、纠正违章作业不力，对事故地点未及时架设抬棚加强支护和梯形钢棚督促检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国纪律处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《中华人民共和国安全生产法》规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分，暂停其安全生产管理资格一个月，并处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

  9.樊玉安，曲江公司党委副书记、总经理，主持曲江公司行政全面工作。组织落实全员安全生产责任制不严格，对事故地点督促检查安全生产工作不到位，组织反“三违”工作不力，组织实施安全教育培训有差距。违反了《中华人民共和国安全生产法》规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国纪律处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《中华人民共和国安全生产法》规定，建议给予其党内警告、政务记过处分，并处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

  10.林光前，曲江公司党委书记、执行董事，负责曲江公司全面工作，公司安全生产第一责任人。组织落实全员安全生产责任制不严格，对事故地点督促检查安全生产工作不到位，组织反“三违”工作不力，组织实施安全教育培训有差距，事故当班在井下带班，未发现并制止事故地点的违章作业行为。建议给予其党内警告、政务记过处分，并处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

  11.潘开云，安源煤业派驻曲江公司监管组组长。负责监督检查矿井执行安全生产法律和法规、标准规范和管理制度情况。驻矿安全监督管理检查不细致、不全面，制止违章不力，安全风险辨识和管控有差距。建议给予其政务警告处分。

  曲江公司，全员安全生产责任制落实不严格，对事故地点存在顶板事故安全风险辨识不足、管控不力；安全检查不认真，安全管理不到位，现场作业执行安全确认制度不力，未指定轮值安全员加强安全监督，未及时按要求落实加强支护；安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄，自保互保不力，巷道维修存在违章作业，且对违章作业无人制止。违反《中华人民共和国安全生产法》规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》规定，建议给予罚款的行政处罚。